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178疤痕援助中心提交单
*患者姓名： 年龄： 性别： 男 女 职业： 民族： 婚否： 未婚 已婚 *联系方式： EMAIL： 邮政编码：
*具体通讯地址：
疤痕主要症状
形成原因	烧烫伤 青春痘痤疮 手术创伤 外伤 不明原因 妊娠纹 其它
疤痕部位	面部 颈部 四肢 胸部 其它
形成时间	新伤口 1-3个月 3-6个月 半年以上 一年以上 五年以上 其它
疤痕外观	平整 凸起 凹陷 挛缩 其它
疤痕高度	平坦或凹陷 1-4mm 4-8 mm 8 mm以上
疤痕色泽	正常肤色 灰黑色 白色 淡红，按压后消失 赤红或鲜红伴毛细血管扩张
疤痕硬度	正常皮肤 稍硬 硬
疤痕触痛感	无痛 有时痛 中度痛觉过敏 强烈痛觉过敏
疤痕痒感	无痒 有时痒 时常痒但不剧烈 剧烈或持续性，并伴抓痕
疤痕溃疡	无溃疡 有时溃疡 反复溃疡
曾用过的治疗方法	手术 磨削 激光 激素 其它
	详细情况：
备注
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